uszczerbek - złamanie i artroskopia kolana - NNW PZU

[radon100]

Witam,

 

W czerwcu miałem mały wypadek (nie komunikacyjny), w którym uszkodziłem sobie m.in. kolano. Byłem już na komisji wstępnej, na której przyznano mi 4% uszczerbku. We wrześniu zostałem skierowany na artroskopie kolana, chciałbym jednak przeprowadzić ją prywatnie. Musiałbym jednak dość długo czekać na zabieg u wybranego lekarza.

 

Proszę o poradę: Zakład Ubezpieczeń zwróci mi poniesione koszty po przeprowadzeniu operacji?

 

Ubezpieczony jestem w PZU S.A (NNW) + wykupione koszty leczenia. Ogólne warunki ubezpieczenia wskazują iż za "koszty leczenia uważa się niezbędne z medycznego widzenia koszty: 1) wizyt lekarskich, leczenia, zabiegów ambulatoryjnych, i operacji oraz badań zleconych przez lekarzy, 2) (...), 3) (...), 4) leczenia szpitalnego

 

Z góry dziękuję za odpowiedź!!!

[tomaszek15]

Tak. Bez problemu dostaniesz za zwrot kosztów leczenia. Musisz tylko przedstawić oryginał rachunku lub poświdczoną kopię za oryginał. Osobiście wyślij tę drugą opcję bo nie wiadomo co może się stać z Twoim oryginałem rachunku.

[henoz]

Tomaszek 15- nie ma zwrotu kosztów leczenia z grupowego ubezpieczenia NNW-jest tylko odszkodowanie za % uszczerbek na zdrowiu. Koszty leczenia zwracane są ale z OC sprawcy.

[indk]

jestem w identycznej sytuacji w umowie jest zwrot kosztow leczenie, czy ktos moze sie ustosunkowac do wypowiedzi mojego poprzednika ze grupowe NNW nie uobejmuje zwrotu kosztow leczenia tylko OC sprawcy ( co jesli sprawcy nie ma) Z gory dziekuje pozdrawiam

[szkoda]

 

henoz wrote:

Tomaszek 15- nie ma zwrotu kosztów leczenia z grupowego ubezpieczenia NNW-jest tylko odszkodowanie za % uszczerbek na zdrowiu. Koszty leczenia zwracane są ale z OC sprawcy.

Wszystko zależy od konkretnej umowy. Są różne pakiety NNW wobec tego trzeba czytać OWU.

[szkoda]

 

ind?k wrote:

jestem w identycznej sytuacji w umowie jest zwrot kosztow leczenie, czy ktos moze sie ustosunkowac do wypowiedzi mojego poprzednika ze grupowe NNW nie uobejmuje zwrotu kosztow leczenia tylko OC sprawcy ( co jesli sprawcy nie ma) Z gory dziekuje pozdrawiam

1) Wszystko zależy od OWU umowy NNW. Jeśli OWU przewiduje zwrot kosztów leczenia to tak jest.

[szkoda]

 

tomaszek15 wrote:

Tak. Bez problemu dostaniesz za zwrot kosztów leczenia. Musisz tylko przedstawić oryginał rachunku lub poświdczoną kopię za oryginał. Osobiście wyślij tę drugą opcję bo nie wiadomo co może się stać z Twoim oryginałem rachunku.

Nie konieczne otrzyma zwrot kosztów leczenia- zależy od OWU.

[Adam23]

Warunki co obejmuje polisa sa wyszczegolnione. Prosze zobaczyc: stud.umed.lodz.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=430&Itemid=244

Czy w takiej sytuacji moge byc pewny ze ze zwrotem kosztow za uslugi w prywatnych NZOZach nie bedzie problemu. Pozdrawiam

[Adam23]

Czy ewentualnie koszty leczenia w prywatnych lecznicach moglyby byc pokryte z OC sprawcy, czyli wlasciciela posesjii na ktorej doszlo do upadku w konsekwencji urazu i jak to zorganizowac. Przepraszam moze to latwe ale jak nigdy nie korzystalem z polis. dziekuje za wyrozumialosc

[Adam23]

Prosze o pomoc jest to niezwykle istotne gdtz nie chce byc kaleka. Pozdrawiam

[szkoda]

Adam23 wrote:

Warunki co obejmuje polisa sa wyszczegolnione. Prosze zobaczyc: stud.umed.lodz.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=430&Itemid=244
Czy w takiej sytuacji moge byc pewny ze ze zwrotem kosztow za uslugi w prywatnych NZOZach nie bedzie problemu. Pozdrawiam

1) Jeśli OWU przewiduje zwrot kosztów leczenia to jeszcze nie oznacza, że ubezpieczyciel zwróci za koszty leczenia prywatnego. T.U. bardzo nie lubi pokrywać takich kosztów leczenia prywatnego i wymaga dowodu na to, że limity były w ramach NFZ wyczerpane lub kolejka na leczenia zbyt długa i wpłynęłoby to negatywnie na zdrowie, leczenia etc..

[szkoda]

 

Adam23 wrote:

Czy ewentualnie koszty leczenia w prywatnych lecznicach moglyby byc pokryte z OC sprawcy, czyli wlasciciela posesjii na ktorej doszlo do upadku w konsekwencji urazu i jak to zorganizowac. Przepraszam moze to latwe ale jak nigdy nie korzystalem z polis. dziekuje za wyrozumialosc

T.U. bardzo nie lubi pokrywać takich kosztów leczenia prywatnego i wymaga dowodu na to, że limity były w ramach NFZ wyczerpane lub kolejka na leczenia zbyt długa i wpłynęłoby to negatywnie na zdrowie, leczenia etc..

[Parus Lex]

 

Adam23 wrote:

Prosze o pomoc jest to niezwykle istotne gdtz nie chce byc kaleka. Pozdrawiam

Najlepiej zadzwonić do danego towarzystwa i dowiedzieć się jak w praktyce funkcjonuje realizacja OWU w tym zakresie, przy czym uzyskane potwierdzenie możliwości skorzystania z tej możliwości na piśmie może być gwarantem wypłaty odszkodowania.

[szkoda]

 

Adam23 wrote:

Prosze o pomoc jest to niezwykle istotne gdtz nie chce byc kaleka. Pozdrawiam

Jeśli miałby Pan stawiać na wagę swoje zdrowie i zwrot kosztów leczenia to bez względu na to czy uzyska Pan zwrot kosztów owego leczenia warto się poddać takiemu leczeniu. Życie i zdrowie to wartość najwyższa.

[szkoda]

 

Kancelaria Parus Lex wrote:

Adam23 wrote:

Prosze o pomoc jest to niezwykle istotne gdtz nie chce byc kaleka. Pozdrawiam

Najlepiej zadzwonić do danego towarzystwa i dowiedzieć się jak w praktyce funkcjonuje realizacja OWU w tym zakresie, przy czym uzyskane potwierdzenie możliwości skorzystania z tej możliwości na piśmie może być gwarantem wypłaty odszkodowania.

Samo potwierdzenia na piśmie opcji OWU wcale nie jest i nie musi być gwarantem wypłaty odszkodowania z tego tytułu, gdyż trzeba rozróżnić formalne zapis o zwrocie np. kosztów leczenia, a udowodnieniem zasadności takiego leczenia w konkretnym przypadku. To dwie odrębne kwestie.

[Adam23]

Czy odpowiednia argumentacja nt zasadnosci jest skierownaie lekarza prowadzacego leczenie oraz rehabilitantow dlugie kolejki i dlugi czas oczekiwania na zabieg grozacy poglebieniem sie urazu. Czy istnieje prawdopodobienstwo za wszelka cene uchylic sie od zwortu kosztow leczenia za ww. Pytam sie jak to wyglada w praktyce, nie mialem ninigdy do czyneinia z TU moze ktos byl w podobnej sytuacji. Pozdrawima i zycze duuuzo zdrowia

[szkoda]

 

Adam23 wrote:

Czy odpowiednia argumentacja nt zasadnosci jest skierownaie lekarza prowadzacego leczenie oraz rehabilitantow dlugie kolejki i dlugi czas oczekiwania na zabieg grozacy poglebieniem sie urazu. Czy istnieje prawdopodobienstwo za wszelka cene uchylic sie od zwortu kosztow leczenia za ww. Pytam sie jak to wyglada w praktyce, nie mialem ninigdy do czyneinia z TU moze ktos byl w podobnej sytuacji. Pozdrawima i zycze duuuzo zdrowia

Taka argumentacja poparta skierowaniem lekarza i ryzykiem pogłębienia się uraz jest co do zasady wystarczająca. Wszystko zależy jednak rozpatrywać indywidualnie w odniesieniu do danego urazu.

[Adam23]

Rozumiem. Ok chodzilo mi tylko czy towarzystwa wyplacaja czy za wszelka cene probuja uniknac zwrotu kosztow za leczenie kierujac sie jakimis przepisami ,,nad'' tymi ktore zawarte sa w umowie ( polisie) pzdr

[szkoda]

 

Adam23 wrote:

Rozumiem. Ok chodzilo mi tylko czy towarzystwa wyplacaja czy za wszelka cene probuja uniknac zwrotu kosztow za leczenie kierujac sie jakimis przepisami ,,nad'' tymi ktore zawarte sa w umowie ( polisie) pzdr

T.U. jedynie powołują się na nie udowodnienie faktu, z którego poszkodowany wywodzi skutki prawne.

[Parus Lex]

 

szkoda wrote:

Kancelaria Parus Lex wrote:

Adam23 wrote:

Prosze o pomoc jest to niezwykle istotne gdtz nie chce byc kaleka. Pozdrawiam

Najlepiej zadzwonić do danego towarzystwa i dowiedzieć się jak w praktyce funkcjonuje realizacja OWU w tym zakresie, przy czym uzyskane potwierdzenie możliwości skorzystania z tej możliwości na piśmie może być gwarantem wypłaty odszkodowania.

Samo potwierdzenia na piśmie opcji OWU wcale nie jest i nie musi być gwarantem wypłaty odszkodowania z tego tytułu, gdyż trzeba rozróżnić formalne zapis o zwrocie np. kosztów leczenia, a udowodnieniem zasadności takiego leczenia w konkretnym przypadku. To dwie odrębne kwestie.

Nie chodzi o OWU tylko o konkretny już przypadek. Jeżeli Pan Adam 23 obawia się, że mu nie wypłacą to niech weźmie zgodę z TU na określone koszty, wówczas nie będą mogli odmówić jeśli wcześniej je potwierdzili.

[Adam23]

Ok a jesli Panstwo zajmuja sie, jak sie domyslam, na codzien czy majac takie dowody jak ww. opisane czyli skierowania od lekarza na badania diag, rehabilitacje i zabieg wmiare jasna umowe oraz potwierdzenie przez TU zwrotu kosztow istnieje powazne ryzyko ,,ucieczki'' Tu od wyplaty zwrotow. Dziekuje bardzo za pomoc.

[Adam23]

 

szkoda wrote:

Adam23 wrote:

Rozumiem. Ok chodzilo mi tylko czy towarzystwa wyplacaja czy za wszelka cene probuja uniknac zwrotu kosztow za leczenie kierujac sie jakimis przepisami ,,nad'' tymi ktore zawarte sa w umowie ( polisie) pzdr

T.U. jedynie powołują się na nie udowodnienie faktu, z którego poszkodowany wywodzi skutki prawne.

Czy z doswiadczenia jesli takowe panstwo maja czy potwierdzzenie skierownaia i dokumentacja med. zasadnosc takiego leczenia pozwoli na udowodnienie ww. Pozdrawiam

[Parus Lex]

 

Adam23 wrote:

Ok a jesli Panstwo zajmuja sie, jak sie domyslam, na codzien czy majac takie dowody jak ww. opisane czyli skierowania od lekarza na badania diag, rehabilitacje i zabieg wmiare jasna umowe oraz potwierdzenie przez TU zwrotu kosztow istnieje powazne ryzyko ,,ucieczki'' Tu od wyplaty zwrotow. Dziekuje bardzo za pomoc.

Jeśli to wszystko cały czas ma związek ze szkodą to powinno wystarczyć.

[Adam23]

Rozumiem, jest zwiazane na 100%, mam nadzieje ze wszystko bedzie ok a TU nie bedzie probowlao za wszelka cene uniknac zwrotu kosztow leczenia. Dziekuje wszystkim za pomoc.

[szkoda]

 

Kancelaria Parus Lex wrote:

Nie chodzi o OWU tylko o konkretny już przypadek. Jeżeli Pan Adam 23 obawia się, że mu nie wypłacą to niech weźmie zgodę z TU na określone koszty, wówczas nie będą mogli odmówić jeśli wcześniej je potwierdzili.

Jest wysoce prawdopodobne, że T.U. nie wystawi takiego zaświadczenia, gdyż nie obligują go do tego żadne obowiązujące przepisy prawa.

[szkoda]

 

Adam23 wrote:

Ok a jesli Panstwo zajmuja sie, jak sie domyslam, na codzien czy majac takie dowody jak ww. opisane czyli skierowania od lekarza na badania diag, rehabilitacje i zabieg wmiare jasna umowe oraz potwierdzenie przez TU zwrotu kosztow istnieje powazne ryzyko ,,ucieczki'' Tu od wyplaty zwrotow. Dziekuje bardzo za pomoc.

Nasuwa się myśl, że Pan chce na siłę uzyskać gwarancję zwrotu kosztów poprzez przedmiotowe forum. Należy jednak pamiętać, że nie ma pewnych spraw- po prostu takie jest prawo jak i ludzie są omylni etc.. Jednak jest wysoce prawdopodobne, że Pan uzyska zwrot owych kosztów leczenia.

[Parus Lex]

 

szkoda wrote:

Kancelaria Parus Lex wrote:

Nie chodzi o OWU tylko o konkretny już przypadek. Jeżeli Pan Adam 23 obawia się, że mu nie wypłacą to niech weźmie zgodę z TU na określone koszty, wówczas nie będą mogli odmówić jeśli wcześniej je potwierdzili.

Jest wysoce prawdopodobne, że T.U. nie wystawi takiego zaświadczenia, gdyż nie obligują go do tego żadne obowiązujące przepisy prawa.

Oczywiście może tak być.

[Parus Lex]

 

Adam23 wrote:

Rozumiem, jest zwiazane na 100%, mam nadzieje ze wszystko bedzie ok a TU nie bedzie probowlao za wszelka cene uniknac zwrotu kosztow leczenia. Dziekuje wszystkim za pomoc.

Proszę więc zgłaszać roszczenia, a w razie kłopotów proszę pisać. Pozdrawiam

[szkoda]

Jeśli zaś chodzi o ustawowy termin likwidacji szkody z obowiązkowej polisy OC dla pojazdów mechanicznych to zastosowanie ma art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tekst. jedn. Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152 ze zm.) mówiący, że zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego lub uprawnionego zawiadomienia o szkodzie. Zgodnie z art. 13 ust. 1 przedmiotowej ustawy zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie lub świadczenie z tytułu ubezpieczenia obowiązkowego na podstawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpieczenia w wyniku ustaleń, zawartej z nim ugody lub prawomocnego orzeczenia sądu. W myśl tezy S.A. w Poznaniu z dn. 8.01.1997 r., I ACa 52/96) „Uzależnienie ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń od wyjaśnienia okoliczności dotyczących kwestii, czy posiadacz lub kierowca pojazdu mechanicznego są zobowiązani na podstawie art.435 czy 436 k.c. do zapłaty odszkodowania za szkodę wyrządzoną tym pojazdem, nie oznacza, że za takie „wyjaśnienie” może być uznany tylko wyrok sądu, i to karny, skazujący”. Podobny pogląd wyraźił S.N. w tezie orzeczenia z dn. 10.01.2000 r. III CKN 1105/99, OSNC 2000/7-8, poz. 134 „Przepis art. 817 § 2 k.c. nie upoważnia ubezpieczyciela do zaniechania prowadzenia postępowania likwidacyjnego do czasu prawomocnego zakończenia postępowania karnego dotyczącego wypadku komunikacyjnego, w którym uczestniczył kierowca mający ubezpieczoną odpowiedzialność cywilną”. W przypadku, gdyby wyjaśnienie w terminie o którym mowa w ust. 1 art. 14 przedmiotowej ustawy, okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania, okazało się niemożliwe, odszkodowanie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie, chyba że ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. W terminie, o którym mowa w ust. 1, zakład ubezpieczeń zawiadamia na piśmie uprawnionego o przyczynach niemożności zaspokojenia jego roszczeń w całości lub w części, jak również o przypuszczalnym terminie zajęcia ostatecznego stanowiska względem roszczeń uprawnionego, a także wypłaca bezsporną część odszkodowania. Jeżeli odszkodowanie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, zakład ubezpieczeń informuje o tym na piśmie osobę występującą z roszczeniem w terminie, o którym mowa w ust. 1 albo 2 przedmiotowej ustawy, wskazując na okoliczności oraz podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty odszkodowania, jak również na przyczyny, dla których odmówił wiarygodności okolicznościom dowodowym podniesionym przez osobę zgłaszającą roszczenie. Pismo zakładu ubezpieczeń powinno zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Co ważne zgodnie z art. 14 ust. 5 przedmiotowej ustawy ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny ma obowiązek udostępniać poszkodowanemu lub uprawnionemu informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego lub wysokości świadczenia. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny. Informacje i dokumenty Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny ma obowiązek udostępniać poszkodowanym i uprawnionym, na ich żądanie, w postaci elektronicznej. Sposób udostępniania informacji i dokumentów, zapewniania możliwości pisemnego potwierdzania udostępnianych informacji, a także zapewniania możliwości sporządzania kserokopii dokumentów i potwierdzania ich zgodności z oryginałem nie może wiązać się z wykraczającymi ponad uzasadnioną potrzebę utrudnieniami dla tych osób, zaś koszty sporządzenia kserokopii oraz udostępniania informacji i dokumentów w postaci elektronicznej ponoszone przez te osoby nie mogą odbiegać od przyjętych w obrocie zwykłych kosztów wykonywania tego rodzaju usług. Przepisy ust. 5 stosuje się odpowiednio do Polskiego Biura Ubezpieczycieli Komunikacyjnych w zakresie szkód, o których mowa w art. 123 ustawy. Jeżeli w terminie, o którym mowa w ust. 1 albo 2 art. 14 przedmiotowej ustawy, zakład ubezpieczeń nie ustali ważności umowy ubezpieczenia obowiązkowego, o którym mowa w art. 4 pkt 1 i 2, osoby odpowiedzialnej za szkodę, właściwym do wypłaty odszkodowania jest Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, na zasadach określonych w rozdziale 7. W przypadku ustalenia przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny dochodzi od tego zakładu ubezpieczeń zwrotu wypłaconego odszkodowania.

Trzeba pamiętać, że jeżeli ubezpieczyciel naruszy ustawowy termin do wypłaty roszczenia to zgodnie z art. 481 § 1 k.c. jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. W myśl art. 481 § 2 k.c. jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe. Jednakże gdy wierzytelność jest oprocentowana według stopy wyższej niż stopa ustawowa, wierzyciel może żądać odsetek za opóźnienie według tej wyższej stopy. W myśl § 3 tegoż artykułu w razie zwłoki dłużnika wierzyciel może nadto żądać naprawienia szkody na zasadach ogólnych. Zgodnie z tezą S.N. z dn. 6.07.1999 r., III CKN 315/98, OSNC 2000/2, poz. 31 „Świadczenia odsetkowe zakładu ubezpieczeń są terminowe. Zakład nie pozostaje jednak w opóźnieniu co do kwot nieobjętych „jego decyzją”, jeżeli poszkodowany po jej otrzymaniu lub wcześniej nie określił kwotowo swego roszczenia”.

[Ksawery1661348291]

Dzień dobry. Podczas gry w piłkę z kolegami na hali potknąłem się o nogę kolegi i upadłem na kolano. Niestety doszło do złamania, czeka mnie też artroskopia kolana. Jaki mogę dostać procent uszczerbku z PZU za takie obrażenia?