uszczerbek - złamanie i artroskopia kolana - NNW PZU

Witam,

W czerwcu miałem mały wypadek (nie komunikacyjny), w którym uszkodziłem sobie m.in. kolano. Byłem już na komisji wstępnej, na której przyznano mi 4% uszczerbku. We wrześniu zostałem skierowany na artroskopie kolana, chciałbym jednak przeprowadzić ją prywatnie. Musiałbym jednak dość długo czekać na zabieg u wybranego lekarza.

Proszę o poradę: Zakład Ubezpieczeń zwróci mi poniesione koszty po przeprowadzeniu operacji?

Ubezpieczony jestem w PZU S.A (NNW) + wykupione koszty leczenia. Ogólne warunki ubezpieczenia wskazują iż za "koszty leczenia uważa się niezbędne z medycznego widzenia koszty: 1) wizyt lekarskich, leczenia, zabiegów ambulatoryjnych, i operacji oraz badań zleconych przez lekarzy, 2) (...), 3) (...), 4) leczenia szpitalnego

Z góry dziękuję za odpowiedź!!!

Wszystko zależy od konkretnej umowy. Są różne pakiety NNW wobec tego trzeba czytać OWU.

1) Wszystko zależy od OWU umowy NNW. Jeśli OWU przewiduje zwrot kosztów leczenia to tak jest.

Nie konieczne otrzyma zwrot kosztów leczenia- zależy od OWU.

Warunki co obejmuje polisa sa wyszczegolnione. Prosze zobaczyc: stud.umed.lodz.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=430&Itemid=244

Czy w takiej sytuacji moge byc pewny ze ze zwrotem kosztow za uslugi w prywatnych NZOZach nie bedzie problemu. Pozdrawiam

T.U. bardzo nie lubi pokrywać takich kosztów leczenia prywatnego i wymaga dowodu na to, że limity były w ramach NFZ wyczerpane lub kolejka na leczenia zbyt długa i wpłynęłoby to negatywnie na zdrowie, leczenia etc..

Najlepiej zadzwonić do danego towarzystwa i dowiedzieć się jak w praktyce funkcjonuje realizacja OWU w tym zakresie, przy czym uzyskane potwierdzenie możliwości skorzystania z tej możliwości na piśmie może być gwarantem wypłaty odszkodowania.

Jeśli miałby Pan stawiać na wagę swoje zdrowie i zwrot kosztów leczenia to bez względu na to czy uzyska Pan zwrot kosztów owego leczenia warto się poddać takiemu leczeniu. Życie i zdrowie to wartość najwyższa.

Samo potwierdzenia na piśmie opcji OWU wcale nie jest i nie musi być gwarantem wypłaty odszkodowania z tego tytułu, gdyż trzeba rozróżnić formalne zapis o zwrocie np. kosztów leczenia, a udowodnieniem zasadności takiego leczenia w konkretnym przypadku. To dwie odrębne kwestie.

Taka argumentacja poparta skierowaniem lekarza i ryzykiem pogłębienia się uraz jest co do zasady wystarczająca. Wszystko zależy jednak rozpatrywać indywidualnie w odniesieniu do danego urazu.

T.U. jedynie powołują się na nie udowodnienie faktu, z którego poszkodowany wywodzi skutki prawne.

Nie chodzi o OWU tylko o konkretny już przypadek. Jeżeli Pan Adam 23 obawia się, że mu nie wypłacą to niech weźmie zgodę z TU na określone koszty, wówczas nie będą mogli odmówić jeśli wcześniej je potwierdzili.

Czy z doswiadczenia jesli takowe panstwo maja czy potwierdzzenie skierownaia i dokumentacja med. zasadnosc takiego leczenia pozwoli na udowodnienie ww. Pozdrawiam

Jeśli to wszystko cały czas ma związek ze szkodą to powinno wystarczyć.

Jest wysoce prawdopodobne, że T.U. nie wystawi takiego zaświadczenia, gdyż nie obligują go do tego żadne obowiązujące przepisy prawa.

Nasuwa się myśl, że Pan chce na siłę uzyskać gwarancję zwrotu kosztów poprzez przedmiotowe forum. Należy jednak pamiętać, że nie ma pewnych spraw- po prostu takie jest prawo jak i ludzie są omylni etc.. Jednak jest wysoce prawdopodobne, że Pan uzyska zwrot owych kosztów leczenia.

Oczywiście może tak być.

Proszę więc zgłaszać roszczenia, a w razie kłopotów proszę pisać. Pozdrawiam

Jeśli zaś chodzi o ustawowy termin likwidacji szkody z obowiązkowej polisy OC dla pojazdów mechanicznych to zastosowanie ma art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tekst. jedn. Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152 ze zm.) mówiący, że zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego lub uprawnionego zawiadomienia o szkodzie. Zgodnie z art. 13 ust. 1 przedmiotowej ustawy zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie lub świadczenie z tytułu ubezpieczenia obowiązkowego na podstawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpieczenia w wyniku ustaleń, zawartej z nim ugody lub prawomocnego orzeczenia sądu. W myśl tezy S.A. w Poznaniu z dn. 8.01.1997 r., I ACa 52/96) „Uzależnienie ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń od wyjaśnienia okoliczności dotyczących kwestii, czy posiadacz lub kierowca pojazdu mechanicznego są zobowiązani na podstawie art.435 czy 436 k.c. do zapłaty odszkodowania za szkodę wyrządzoną tym pojazdem, nie oznacza, że za takie „wyjaśnienie” może być uznany tylko wyrok sądu, i to karny, skazujący”. Podobny pogląd wyraźił S.N. w tezie orzeczenia z dn. 10.01.2000 r. III CKN 1105/99, OSNC 2000/7-8, poz. 134 „Przepis art. 817 § 2 k.c. nie upoważnia ubezpieczyciela do zaniechania prowadzenia postępowania likwidacyjnego do czasu prawomocnego zakończenia postępowania karnego dotyczącego wypadku komunikacyjnego, w którym uczestniczył kierowca mający ubezpieczoną odpowiedzialność cywilną”. W przypadku, gdyby wyjaśnienie w terminie o którym mowa w ust. 1 art. 14 przedmiotowej ustawy, okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania, okazało się niemożliwe, odszkodowanie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie, chyba że ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. W terminie, o którym mowa w ust. 1, zakład ubezpieczeń zawiadamia na piśmie uprawnionego o przyczynach niemożności zaspokojenia jego roszczeń w całości lub w części, jak również o przypuszczalnym terminie zajęcia ostatecznego stanowiska względem roszczeń uprawnionego, a także wypłaca bezsporną część odszkodowania. Jeżeli odszkodowanie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, zakład ubezpieczeń informuje o tym na piśmie osobę występującą z roszczeniem w terminie, o którym mowa w ust. 1 albo 2 przedmiotowej ustawy, wskazując na okoliczności oraz podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty odszkodowania, jak również na przyczyny, dla których odmówił wiarygodności okolicznościom dowodowym podniesionym przez osobę zgłaszającą roszczenie. Pismo zakładu ubezpieczeń powinno zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Co ważne zgodnie z art. 14 ust. 5 przedmiotowej ustawy ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny ma obowiązek udostępniać poszkodowanemu lub uprawnionemu informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego lub wysokości świadczenia. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny. Informacje i dokumenty Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny ma obowiązek udostępniać poszkodowanym i uprawnionym, na ich żądanie, w postaci elektronicznej. Sposób udostępniania informacji i dokumentów, zapewniania możliwości pisemnego potwierdzania udostępnianych informacji, a także zapewniania możliwości sporządzania kserokopii dokumentów i potwierdzania ich zgodności z oryginałem nie może wiązać się z wykraczającymi ponad uzasadnioną potrzebę utrudnieniami dla tych osób, zaś koszty sporządzenia kserokopii oraz udostępniania informacji i dokumentów w postaci elektronicznej ponoszone przez te osoby nie mogą odbiegać od przyjętych w obrocie zwykłych kosztów wykonywania tego rodzaju usług. Przepisy ust. 5 stosuje się odpowiednio do Polskiego Biura Ubezpieczycieli Komunikacyjnych w zakresie szkód, o których mowa w art. 123 ustawy. Jeżeli w terminie, o którym mowa w ust. 1 albo 2 art. 14 przedmiotowej ustawy, zakład ubezpieczeń nie ustali ważności umowy ubezpieczenia obowiązkowego, o którym mowa w art. 4 pkt 1 i 2, osoby odpowiedzialnej za szkodę, właściwym do wypłaty odszkodowania jest Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, na zasadach określonych w rozdziale 7. W przypadku ustalenia przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny dochodzi od tego zakładu ubezpieczeń zwrotu wypłaconego odszkodowania.

Trzeba pamiętać, że jeżeli ubezpieczyciel naruszy ustawowy termin do wypłaty roszczenia to zgodnie z art. 481 § 1 k.c. jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. W myśl art. 481 § 2 k.c. jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe. Jednakże gdy wierzytelność jest oprocentowana według stopy wyższej niż stopa ustawowa, wierzyciel może żądać odsetek za opóźnienie według tej wyższej stopy. W myśl § 3 tegoż artykułu w razie zwłoki dłużnika wierzyciel może nadto żądać naprawienia szkody na zasadach ogólnych. Zgodnie z tezą S.N. z dn. 6.07.1999 r., III CKN 315/98, OSNC 2000/2, poz. 31 „Świadczenia odsetkowe zakładu ubezpieczeń są terminowe. Zakład nie pozostaje jednak w opóźnieniu co do kwot nieobjętych „jego decyzją”, jeżeli poszkodowany po jej otrzymaniu lub wcześniej nie określił kwotowo swego roszczenia”.