obowiązek wydania decyzji

czy towarzystwo ubezpieczeniowe ma obowiązek wypłacając odszkodowanie wydać decyzję wraz z uzasadnieniem? jaki przepis prawa mówi o takim obowiązku ? czy wewnętrzne regulacje towarzystwa mogą określić zawity termin na odwołanie od decyzji np. 14 dni? bardzo proszę o pomoc w odp.

1,2) Jeśli Panu chodzi o wydanie decyzji i uzasadnienie jej na piśmie to z reguły należy o to zawnioskować do T.U.. Mówiąc wprost co do zasady nie ma przepisów prawa, które nakładałyby na T.U. bezwględny obowiązek doręczenia decyzji na piśmie wraz z wypłatą świadczenia (oczywiście zachodzą od tego wyjątki- świadczenie nie przysługuje, przysługuje w innej wysokości, niemożność wypłacenia świadczenia w całości w terminie 30 dni). Jeśli chodzi o ustawowy termin likwidacji szkody z obowiązkowej polisy OC dla pojazdów mechanicznych to zastosowanie ma art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tekst. jedn. Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152 ze zm.) mówiący, że zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego lub uprawnionego zawiadomienia o szkodzie. W przypadku, gdyby wyjaśnienie w terminie o którym mowa w ust. 1 art. 14 przedmiotowej ustawy, okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania, okazało się niemożliwe, odszkodowanie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie, chyba że ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. W terminie, o którym mowa w ust. 1, zakład ubezpieczeń zawiadamia na piśmie uprawnionego o przyczynach niemożności zaspokojenia jego roszczeń w całości lub w części, jak również o przypuszczalnym terminie zajęcia ostatecznego stanowiska względem roszczeń uprawnionego, a także wypłaca bezsporną część odszkodowania. Jeżeli odszkodowanie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, zakład ubezpieczeń informuje o tym na piśmie osobę występującą z roszczeniem w terminie, o którym mowa w ust. 1 albo 2 przedmiotowej ustawy, wskazując na okoliczności oraz podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty odszkodowania, jak również na przyczyny, dla których odmówił wiarygodności okolicznościom dowodowym podniesionym przez osobę zgłaszającą roszczenie. Pismo zakładu ubezpieczeń powinno zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Co ważne zgodnie z art. 14 ust. 5 przedmiotowej ustawy zakład ubezpieczeń ma obowiązek udostępnić poszkodowanemu lub uprawnionemu informacje i dokumenty, które miały wpływ na ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń i wysokość odszkodowania. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez zakład ubezpieczeń przekazanych informacji bądź umożliwienia wykonania i potwierdzenia przez zakład ubezpieczeń kopii udostępnionych dokumentów, przy czym koszty dokonania wymienionych czynności obciążają osobę, która żąda tych czynności. Jeżeli w terminie, o którym mowa w ust. 1 albo 2 art. 14 przedmiotowej ustawy, zakład ubezpieczeń nie ustali ważności umowy ubezpieczenia obowiązkowego, o którym mowa w art. 4 pkt 1 i 2, osoby odpowiedzialnej za szkodę, właściwym do wypłaty odszkodowania jest Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, na zasadach określonych w rozdziale 7. W przypadku ustalenia przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny dochodzi od tego zakładu ubezpieczeń zwrotu wypłaconego odszkodowania.
Natomiast jeśli chodzi o o likwidację szkody z ubezpieczeń dobrowolnych NNW grupowych i indywidualnych to zastosowanie mają przepisy k.c., a konkretnie przepis art. 817 § 1 k.c. mówiący, że ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1 art. 817 k.c.. Umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą zawierać postanowienia korzystniejsze dla uprawnionego niż określone w paragrafach poprzedzających (np. OWU- Ogólne Warunki Ubezpieczenia mogą zawierać postanowienie, że ubezpieczyciel zobowiązany jest to likwidacji szkody w terminie 14 dni). Co ważne zgodnie z art. 818 § 1 k.c. umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą przewidywać, że ubezpieczający ma obowiązek w określonym terminie powiadomić ubezpieczyciela o wypadku. Zgodnie z art. 818 § 3 i 4 k.c. w razie naruszenia z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa obowiązków określonych w paragrafach poprzedzających art. 818 k.c. ubezpieczyciel może odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków wypadku. Skutki braku zawiadomienia ubezpieczyciela o wypadku nie następują, jeżeli ubezpieczyciel w terminie wyznaczonym do zawiadomienia otrzymał wiadomość o okolicznościach, które należało podać do jego wiadomości. Zgodnie z art. 16 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst. jedn. Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 ze zm.) po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, zakład ubezpieczeń informuje o tym ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem, oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. Jeżeli w terminach określonych w umowie lub w ustawie zakład ubezpieczeń nie wypłaci świadczenia, zawiadamia pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub w części, a także wypłaca bezsporną część świadczenia. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, zakład ubezpieczeń informuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia. Informacja zakładu ubezpieczeń powinna zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Zakład ubezpieczeń ma obowiązek udostępniać osobom, o których mowa w ust. 1 przedmiotowej ustawy, informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez zakład ubezpieczeń udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez zakład ubezpieczeń. Sposób udostępniania informacji i dokumentów, zapewniania możliwości pisemnego potwierdzania udostępnianych informacji, a także zapewniania możliwości sporządzania kserokopii dokumentów i potwierdzania ich zgodności z oryginałem nie może wiązać się z wykraczającymi ponad uzasadnioną potrzebę utrudnieniami dla tych osób, zaś koszty sporządzenia kserokopii ponoszone przez te osoby nie mogą odbiegać od przyjętych w obrocie zwykłych kosztów wykonywania tego rodzaju usług.

3) Przepisy wewnętrzne nie mogą mogą podważać czy też unieważniać powszechnie panujących, obowiązujących aktów prawnych. Termin na odwołanie podany przez T.U. nie jest wiążący dla poszkodowanego i może on składać odwołania aż to czasu przedawnienia roszczenia. Zgodnie z art. 819 k.c. roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem lat trzech (dotyczy ubezpieczeń dobrowolnych grupowych i indywidualnych NNW- Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków). W wypadku ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej- dotyczy obowiązkowej polisy OC pojazdów mechanicznych- roszczenie poszkodowanego do ubezpieczyciela o odszkodowanie lub zadośćuczynienie przedawnia się z upływem terminu przewidzianego dla tego roszczenia w przepisach o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną czynem niedozwolonym lub wynikłą z niewykonania bądź nienależytego wykonania zobowiązania. Bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie do ubezpieczyciela przerywa się także przez zgłoszenie ubezpieczycielowi tego roszczenia lub przez zgłoszenie zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Bieg przedawnienia rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym zgłaszający roszczenie lub zdarzenie otrzymał na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu lub odmowie świadczenia. Zgodnie z art. 442[1] § 1 k.c. roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym ulega przedawnieniu z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Jak wynika z brzmienia art. 442[1] § 2 k.c. jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, roszczenie o naprawienie szkody ulega przedawnieniu z upływem lat dwudziestu od dnia popełnienia przestępstwa bez względu na to, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Jednak 20 letni okres przedawnienia zaistniał dopiero w wyniku ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o zmianie ustawy - Kodeks cywilny (Dz.U. 2007 nr 80 poz. 538), gdzie uchylono art. 442 k.c., a dodano art. 442[1] k.c.. Przed zmianą ustawy Kodeks cywilny okres ów wynosił 10 lat. Samą treść ustawy wydano w dn. 16 lutego 2007 r., ustawę ogłoszono w dn. 9-05-2007r., ustawa weszła w życie i obowiązywała od dn. 10-08-2007 r.. Koreluje to z art. 3 ustawy z ustawą z dn. 16 lutego 2007 r. o zmianie ustawy - Kodeks cywilny (Dz. U. 2007 nr 80 poz. 538), gdzie jest zapis, że ustawa wchodzi w życie po upływie trzech miesięcy od dnia ogłoszenia. Skoro ustawę ogłoszono w dn. 9-05-2007r. to zaczęła obowiązywać od dn. 10-08-2007 r., gdyż termin trzech miesięcy upłynął dokładnie z upływem dn. 9-08-2007r.. Skoro zaś do dnia 10-08-2007 r. obowiązywał 10 letni termin przedawnienia roszczeń to 10 lat wstecz z obliczenia wychodzi data 10 sierpień 1997 r.. Wobec tego z obliczenia wynika, że można dochodzić roszczeń za szkody osobowe wynikłe z przestępstwa (występku lub zbrodni) popełnionego od dn. 10 sierpnia 1997 r.. Brzmienie art. 2 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o zmianie ustawy - Kodeks cywilny (Dz.U. 2007 nr 80 poz. 538), mówi wprost, że do roszczeń o których mowa w art. 1 ustawy powstałych przed dniem wejścia w życie ustawy, a według przepisów dotychczasowym jeszcze w tym dniu nieprzedawnionych stosuje się przepisy art. 442[1] k.c. czyli przepisy mówiące o 20 letnim okresie przedawnienia. Wydaje się, że szkoda z dn. 10 sierpnia 1997 r. nie jest jeszcze przedawniona, gdyż uległaby przedawnieniu dopiero z upływem dnia 10 sierpnia 2007r., a właśnie od tego dnia zaczęła obowiązywać ustawa nowelizująca, mówiąca o 20 letnim terminie przedawnienia i ów dzień został objęty dobrodziejstwem art. 2 tejże ustawy nowelizującej. Bieg terminu przedawniania naprawienia szkody zostaje przerwany w chwilą zgłoszenia szkody do osoby obowiązanej do jej naprawienia i zaczyna biec na nowo od momentu otrzymania decyzji o odmowie wypłaty świadczenia.

Dziękuję za czujność, ale o tym wyjątku także napisałem, co prawda bez wskazania paragrafu 🙂

Oczywiście można byłoby się z odpowiedzi doczytać takiej tezy, gdyż trudno powiedzieć co oznacza "nie uznaje roszczeń" tj. czy oznacza to nie uznanie roszczeń w ustawowym terminie- zachodzi przeszkoda w wyjaśnieniu w ustawowym terminie 30 dni okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania- czy też w ostatecznej decyzji, gdzie nie zachodzą takie przeszkody. Wobec tego wszelkie niejasności, wątpliwości należy dla dobra poszkodowanego po prostu wyjaśnić, doprecyzować. Dlatego zwracam szczególną uwagę na tą kwestię, gdyż ustawodawca odróżnił w art. 14 ust. 2 sytuację, gdzie niemożność zaspokojenie roszczeń w całości lub w części wynika z przeszkód prawnych tj. zachodzi przeszkoda w wyjaśnieniu w ustawowym terminie 30 dni okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania od sytuacji zawartej w art. 14 ust. 3 gdy T.U. dysponuje wszelką dokumentację do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania ale jednak odszkodowanie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu.
Można też wskazać na niejasność powyższego zdania, gdzie T.U. może przecież uznać w całości roszczenia w ustawowym terminie 30 dni lub uznać w całości ale po przekroczeniu tegoż ustawowego terminu 30 dni, gdzie doręcza wpierw "decyzję" (stricte oświadczenie woli)na piśmie i wypłaca kwotę bezsporną. Ustawodawca w art. 14 ust. 2 zd. 2 użył "W terminie, o którym mowa w ust. 1, zakład ubezpieczeń zawiadamia na piśmie uprawnionego o przyczynach niemożności zaspokojenia jego roszczeń w całości lub w części, jak również o przypuszczalnym terminie zajęcia ostatecznego stanowiska względem roszczeń uprawnionego, a także wypłaca bezsporną część odszkodowania". Co prawda ustawodawca nie nakłada wówczas obowiązku doręczenia przez T.U. (bez żądania poszkodowanego) oświadczenia woli- decyzji o ostatecznym stanowisku, ale jednak doręcza oświadczenie woli w którym informuje o niemożności zaspokojenia jego roszczeń w całości lub w części. Wobec tego kwestią sporną- niejasną- mogło być czy nie uznanie roszczeń w całości czy też w części dotyczy kwestii w której zachodzi przeszkoda w wyjaśnieniu w ustawowym terminie 30 dni okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania.

Dla większości to co napisałem jest chyba jasne, ale jeśli wg Pana trzeba było doprecyzować to bardzo proszę 🙂

Tutaj było to dla Pana jasne, a 3 posty niżej już nie 🙂
Najważniejsze, że forumowicz dostał odpowiedź.

Jak widzę nie rozumiemy się. Przecież piszę o czasie przeszłym, że nie było to dla mnie jasne, bezpośrednio po przeczytania Pana odpowiedzi. Nie piszę zaś, że nadal jest to dla mnie nie jasne- temat rozumiem- ale nadal uważam, że Pana odpowiedź przeciętny użytkownik na pewno nie odczytał w pełni ze wszytkimi wariantami. Dlatego wprost zacytowałem mu w wypowiedzi- stosując język stricte prawny, ustawowy- konkretne przepisy prawne. To, że teraz mam jasność po głębokiej analizie omawianej ustawy nie zmiania faktu, że moje rozeznanie co do wszystkich wariantów nie było dla mnie tak oczywistwe. Bez głębokiej analizy przdmiotowej ustawy nie możliwe było by mi odczytać w pełni Pana odpowiedź. Co prawda podobnie jak ja mógłby uczynić pytający przyjmując, że potrafi odnaleźć sobie aktualną treść przedmitowej ustawy i wykazuje się umiejętnością czytania, interpretacji języka prawnego. Ponadto to, że odpowiadam na dane pytanie czy też doprecyzowuję to nie znaczy absolutnie, iż jest to dla mnie zawsze jasne i oczywiaste. Bardzo często- tak samo jak tutaj- po prostu otwieram daną ustawę i głęboko studiuję, analizuję jej zapisy. Oczwiście nigdy nie tłumaczę się i nie wskazuję, że głęboko analizuję ustawy, czytam je przed udzieleniem odpowiedzi co może sugerować, iż mam ich doskonałą znajomość. W kraju mamy ok 3 tys. ustaw, rozporządzeń, wychodzi 200 ustaw nowelizujących rocznie. Nie ukrywam, że nie przecztałem wszytkich ustaw oraz to, że ich nigdy w żyiu nie przecztam. Jednak potrafię sobie w razie potrzeby odnaleźć konkretną ustawę normującą wyodrębniony obszar działalności udzielić sobie fachowej, profesionalnej odpowiedzi czy też komuś innemu. Jednak nie oznacza to, że temat zawsze od razu- a nawet po udzielniu odpowiedzi- jest dla mnie zawsze taki jasny i oczywisty. Po prostu jedynie może się komuś tylko tak wydawać. Czasami dyskutuję na dany temat- np. w temacie link zewnętrzny zablokowany o wyzysku- chcąc nawet wiedzieć czy inna osoba potrafi przedstawić kontrargumenty i być może przekonać mnie do innego poglądu. Po prostu czasami tak głęboko analizuję, że sam do końca nie jestem przekonany na czym dyskusja się skończy i czyje racje wydadzą się w konsekwencji bardziej słuszne, racjonalne. Ja zawsze skłonny jestem zmienić pogląd prawny na dane zagadnienie prawne, gdyż jako wiadomo w doktrynie ciągle panują spory doktrynalne wybitnych postaci nauk prawnych. Oczywiście abym zmienił pogląd to wykładna musi być rzeczowa i co do zasady poparta judykaturą. Czasami sam zmieniam poglądy w szczególności gdy zagadnienie, porblem prawny opiera się na rozumieniu wykładni systemowej, funkcjonalnej i historycznej. Jak wiadomo z wykładnią jezykową- gramatyczną i logiczną nie powinno być co do zasady problemu.