Nieszczęśliwy wypadek czy nie?

Witam, zwracam się z prośbą o pomoc.

Mąż dwa lata temu uległ wypadkowi w pracy podczas wykonywania poleceń służbowych. Złożył komplet dokumentów zarówno do ZUS-u jak i do PZU. ZUS bardzo szybko ustosunkował się do sprawy i przyznał mężowi należny procent uszczerbku na zdrowiu, natomiast TU gdzie mąż ma ubezpieczenie grupowe odmówiło wypłaty świadczenia uzasadniając iż " z opinii lekarz orzecznika – neurochirurga do którego wystąpiliśmy w przedmiotowej sprawie wynika, że jest to stan chorobowy nie spowodowany czynnikiem urazowym, do ujawnienia którego doszło podczas wykonywania pracy fizycznej (wykopywanie kabla). Zgromadzona dokumentacja medyczna nie potwierdza zaistnienia nieszczęśliwego wypadku a tym samym powstania urazu w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia".

Przytoczę szczegóły zdarzenia dla wyjaśnienia całego zajścia:

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy sporządzony przez Zespół powypadkowy w sklad którego wchodzili Insp. BHP oraz Zakładowy społ. Insp. Pracy:

Okoliczności zdarzenia:

"(...) Podczas odkopywania kabla poczuł ból w okolicy dolnej części kręgosłupa. Kierujący zespołem wezwał na miejsce karetkę pogotowia. Lekarz stwierdził wyskoczenie dysku, który powrócił na miejsce. Zaaplikowano poszkodowanemu zastrzyk ze środkiem przeciwbólowym i lekarz nakazał udanie się do lekarza pierwszego kontaktu."

W pkt. 7 tegoż protokołu "Stwierdza się, że wypadek JEST wypadkiem przy pracy co uzasadnia się następująco: Jest to zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, mające związek z pracą, powodujące uraz". Ponadto dołączyłem Kartę informacyjną ze szpitala oraz pozostałą dokumentację medyczną, które potwierdzają zaistniałą sytuację.

Początkowo TU podważało w ogóle fakt zaistnienia nieszczęśliwego wypadku (Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia świadczenie przysługuje o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Wg. TU za nieszczęśliwy wypadek uważa się nagłe zdarzenie wywołane gwałtownie działającą przyczyną zewnętrzną, niezależnie od woli ubezpieczonego, -Definicja na która powołał się ubezpieczyciel). wtedy skierowaliśmy kolejne pismo w odpowiedzi na które Ubezpieczyciel już odpowiedział tak jak napisałam na początku. Bardzo proszę o radę czy jest jeszcze szansa na skuteczne odwołanie się? Czy takie zdarzenie jak wyskoczenie dysku nie jest uznawane za nieszczęśliwy wypadek w takiej jak opisana przeze mnie sytuacji? W końcu nie było to zależne od nikogo, po prostu niefortunne poruszenie się. Dodam, że mąż nie miał nigdy żadnych problemów z kręgosłupem. Czy mąż nie powinien być choćby wezwany na komisję? Tutaj nie została ona zwołana i sprawa została załatwiona zaocznie, a odpowiedź przyszła pocztą. Może mógłby nam ktoś poradzić co dalej zrobić z tą sprawą, Być może są jakieś przepisy na które moglibyśmy się powołać?

Bardzo proszę o pomoc

1) T.U. może przeprowadzić komisję pośrednią (zaoczną). Warto w odwołaniu podnosić ową kwestię;

2) Należy złożyć odwołanie od decyzji T.U.. Przed ową czynnością warto zażądać doręczenia orzeczenia lekarza orzecznika, tabeli oraz decyzji. Jeśli zaś chodzi o ustawowy termin likwidacji szkody przez ubezpieczyciela to jeśli chodzi o likwidację szkody z ubezpieczeń dobrowolnych NNW grupowych i indywidualnych to zastosowanie mają przepisy k.c., a konkretnie przepis art. 817 § 1 k.c. mówiący, że ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1 art. 817 k.c.. Umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą zawierać postanowienia korzystniejsze dla uprawnionego niż określone w paragrafach poprzedzających (np. OWU- Ogólne Warunki Ubezpieczenia mogą zawierać postanowienie, że ubezpieczyciel zobowiązany jest to likwidacji szkody w terminie 14 dni). Co ważne zgodnie z art. 818 § 1 k.c. umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą przewidywać, że ubezpieczający ma obowiązek w określonym terminie powiadomić ubezpieczyciela o wypadku. Zgodnie z art. 818 § 3 i 4 k.c. w razie naruszenia z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa obowiązków określonych w paragrafach poprzedzających art. 818 k.c. ubezpieczyciel może odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków wypadku. Skutki braku zawiadomienia ubezpieczyciela o wypadku nie następują, jeżeli ubezpieczyciel w terminie wyznaczonym do zawiadomienia otrzymał wiadomość o okolicznościach, które należało podać do jego wiadomości. Zgodnie z art. 16 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst. jedn. Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 ze zm.) po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, zakład ubezpieczeń informuje o tym ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem, oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. Jeżeli w terminach określonych w umowie lub w ustawie zakład ubezpieczeń nie wypłaci świadczenia, zawiadamia pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub w części, a także wypłaca bezsporną część świadczenia. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, zakład ubezpieczeń informuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia. Informacja zakładu ubezpieczeń powinna zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Zakład ubezpieczeń ma obowiązek udostępniać osobom, o których mowa w ust. 1 przedmiotowej ustawy, informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez zakład ubezpieczeń udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez zakład ubezpieczeń. Sposób udostępniania informacji i dokumentów, zapewniania możliwości pisemnego potwierdzania udostępnianych informacji, a także zapewniania możliwości sporządzania kserokopii dokumentów i potwierdzania ich zgodności z oryginałem nie może wiązać się z wykraczającymi ponad uzasadnioną potrzebę utrudnieniami dla tych osób, zaś koszty sporządzenia kserokopii ponoszone przez te osoby nie mogą odbiegać od przyjętych w obrocie zwykłych kosztów wykonywania tego rodzaju usług.

Chciałabym jeszcze wrócić do jednej kwestii, mianowicie, czy "wyskoczenie " dysku w opisywanej przeze mnie sytuacji (tj. podczas wykonywania obowiązków służbowych związanych z pracą fizyczną) jest kwalifikowane jako nieszczęśliwy wypadek?

Czy niefortunne poruszenie się nie mieści się w definicji nieszczęśliwego wypadku?