Skręcona kostka NNW- Allianz nie uznaje tego za trwały uszczerbek = 0%

[fiddler]

Drodzy forumowicze!

Mamy problemy z uzyskaniem odszkodowań z polisy NNW w firmie Allianz. Kwoty, które moglibyśmy uzyskać są za niskie, by pokusić się o skorzystanie z pomocy profesjonalnej firmy. Uprzejmie proszę więc Was o poradę.

 

Sprawa wygląda tak:

 

W lipcu 2010r. podczas rekreacyjnej gry w koszykówkę skręciłem staw skokowy. Przed rokiem zgłosiłem szkodę w PZU (ubezpieczenie studenckie) i Allianz (NNW do ubezpieczenia grupowego, jako dziecko pracownika).

PZU bez wzywania mnie do lekarza orzecznika przyznało 2,5% + pełny zwrot kosztów rehabilitacji.

 

Allianz natomiast zaprosił mnie na badanie lekarskie, po którym otrzymałem Decyzję o odmowie wypłaty świadczenia z uzasadnieniem:

"...nieszczęśliwy wypadek nie spowodował u Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu i na podstawie Tabeli oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalony został w wysokości 0%".

 

Tabela dla skręceń stawu skokowego przewiduje 1-20%. Skąd więc 0%?!

Na moje żądanie otrzymałem dokumentację z uzasadnieniem orzecznika:

"Konsekwencje medyczne odpowiadają mechanizmowi urazu, ale nie spowodowały trwałego uszczerbku na zdrowiu."

Jednocześnie w polu "Orzeczony stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu (wyrażony w procentach) z odniesieniem do pozycji w Tabeli(...)" lekarz NIE PODAJE wartości 0%, odsyła tylko do Tabeli, pisząc:

"pkt 162a) Bez zniekształceń, ograniczenia ruchomości."

 

Zacytuję więc Tabelę:

162. Uszkodzenie stawu skokowo-goleniowego i skokowo-piętowego: skręcenia, zwichnięcia, złamania itp. w zależności od zniekształceń oraz ograniczenia ruchomości i utrzymujących się zmian wtórnych:

a) niewielkiego stopnia z ograniczeniem ruchomości do 20%: 1 - 5%

 

Po wielu telefonicznych bojach i bezskutecznych próbach uzyskania informacji, dlaczego Tabelą mogę się podetrzeć, zostałem namówiony do napisania odwołania (w którym zawarłem m.in. prośbę o ponowne przebadanie przez innego lekarza orzecznika).

Co to dało? Nic. Zostałem za to poinformowany, że:

"Tabela ta odnosi się do trwałego uszczerbku na zdrowiu, nie zaś samego faktu doznania urazu."

Kolejnego badania nie będzie, a jeśli nadal mi to nie pasuje, Allianz serdecznie zaprasza do sądu.

 

Nie oczekiwałem wiele i nie liczyłem na żadne kokosy. Noga nie ma widocznych zniekształceń czy znacznie ograniczonej ruchomości. Ale co w niej tak naprawdę siedzi nie wiem i żaden lekarz nie jest chyba w stanie ocenić tego na oko w trakcie 15-sekundowego badania. Po to chyba są te tabele...?! Przecież każdy wymieniony tam uraz powoduje mniejsze czy większe TRWAŁE konsekwencje dla całego organizmu!

Trudno, chociaż noga nadal pobolewa i w mojej ocenie nie jest tak sprawna jak wcześniej, postanowiłem odpuścić. Złodziejom. Dla.... może 100zł za 1% nie warto się ścierać.

---

W międzyczasie (2011) podobnego urazu doznała moja mama. U niej niestety konsekwencje skręcenia widać gołym okiem. Kostka jest zdeformowana i po prawie dwóch latach od urazu systematycznie boli. Przed miesiącem zgłosiliśmy szkodę w ramach tej samej polisy. Oczywiście wyznaczono wizytę u orzecznika, oczywiście ta sama <epitet> Sz.P. doktor, oczywiście badanie trwało krótką chwilę... Efekt? Oczywiście ten sam: 0% - brak trwałego uszczerbku na zdrowiu.

 

Tym razem nie zostawimy tak sprawy. Drugi raz nam tego numeru nie wykręcą! Tym bardziej, że w przypadku samego ubezpieczonego, a nie jego dziecka, suma ubezpieczenia jest już całkiem inna.

Odwołanie przygotowane do wysłania, ale co dalej... na razie brak pomysłów.

---

Dzięki za cierpliwość przy czytaniu i proszę o odpowiedź:

 

- Co można z tą sprawą zrobić? Z której strony ją ugryźć? Do kogo się odwoływać? Czy warto się sądzić?

 

- Czy Tabela faktycznie może nie mieć zastosowania, mimo że lekarz powołuje się na konkretny punkt, z konkretnymi widełkami %?

 

- Nie planowałem tego, ale w zaistniałej sytuacji spróbujemy powalczyć i o te grosze za mój uraz. Czy jednak nie jest już za późno? (uraz VII.2010; odpowiedź na odwołanie IV.2012)

 

- Pani orzecznik przy obu wizytach po zakończeniu "badania" odmawiała podania jego wyniku i wartości ustalonego przez siebie % uszczerbku - "Przyjdzie w liście." Czy faktycznie ma do tego prawo?

---

PS. W sierpniu 2012 skręciłem drugą (prawą) kostkę (skręcenie III stopnia). Ciągle leczę... I niech mi teraz ktoś wciśnie, że przeciążanie tej nogi po wcześniejszym urazie i podświadome chronienie nogi lewej nie przyczyniły się do tego zdarzenia... Ciekawe też, czy i w tym przypadku będzie 0 procent

[Karolka833]

Mam ten sam problem proszę o kontakt.

[Cypek]

Cześć. Mam taki sam problem tyle że z innym ubezpieczycielem bo z Wartą. Podczas biegu potknąłem się o wystający konar i upadłem - niestety skręciłem kostkę. Miałem 10 zabiegów rehabilitacyjnych a ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczenia twierdząc, że nie ma trwałego uszczerbku na zdrowiu. A mój ból, 4 tygodnie L4 i pieniądze wydane na leki rehabilitację to się już nie liczą?

[Izabela Praska]

Witam serdecznie,

 

polisy NNW rządzą się swoimi prawami - ich warunki zależą od zawartej polisy oraz Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Każdy ubezpieczyciel ma wiele różnych wariantów, więc polecam zapoznać się ze swoją polisą i OWU. Polisy NNW niestety nie chronią nas w każdych sytuacjach i w tabeli uszczerbku na zdrowiu znajdują się urazy za które można dostać świadczenie - w części polis nie ma skręceń czy też stłuczeń. Niektórzy ubezpieczyciele mimo bólu, wielu niedogodności i wielotygodniowego leczenia nie uznają skręcenia kostki za trwały uszczerbek na zdrowiu.

 

Proszę jednak sprawdzić w OWU i tabeli uszczerbku - jeśli znajdzie tam Pan skręcenie nogi to radzę się odwołać ponownie opisując zdarzenie, uraz oraz negatywne skutki zdrowotne.

 

Życzę powodzenia i pozdrawiam!

Izabela