nieszczęśliwy upadek=problem z kolanem+ operacja=ODMOWA odszkodowania!

[efa]

Witam:)

Otóż trenuję siatkówkę i 4maja 2011 roku na treningu upadłam po czym zaczęłam mieć problemy z kolanem. Było opuchniętę, cała rzepka zaczęla mi "latać" , nie moglam chodzić. Byłam na pogotowiu gdzie stwierdzono, że mam zapalenie kaletki maziowej i mam się udać do ortopedy. ortopeda stwierdził , że potrzebna mi rehabilitacja i byłam na takowej na 3 seriach x10dni. Lekarz stwierdził, że mam chondromalację II stopnia rzepki spowodowaną upadkiem , zrobił usg i rtg i ustalił również że mam zespół fałdu maziowego przyśrodkowo kolanowego i muszę mieć artroskopię aby to usunąć. chciałam dodać ,ze przez okres oczekiwania na zabieg ból był taki, ze chodzilam o kulach. Udało mi sie ją załatwić na pazdziernik 2011 i miałam ją w Poznaniu (jestem z Wrocławia) następnie po artroskopii wyszło (i w karce szpitalnej mam tak napisane) że miałam chondromalację kości piszczelowej i rzepki i przerost błony maziowej. W szpitalu byłam ponad dobę, następnie 8tyg. rehabilitacji i zastrzyki które kosztowały 150zł za jeden. Lekarz prowadzący stwierdził ze jak najbardziej należy mi się odszkodowanie ponieważ były to następstwa upadku i wypełnione zostały odpowiednie dokumenty. Złożyłam wniosek do PZU (jestem ubezpieczona na uczelni) 06.02.2012 i do tej pory nie dostałam odpowiedzi, więc zadzwoniłam zapytać się jak sprawa sie toczy to stwierdzono, że już 08.02.2012 była wystawiona decyzja odmowna poniewaz to co mi wykazało jest chorobą przewlekła a od takich nie przysluguje odszkodowanie i nie jest to skutkiem uderzenia. Pisma jeszcze nie dostalam tylko sama z siebie dowiedziałam sie tego dzwoniac na infolinię. Czekam teraz na decyzję pisemną i co tam dokladnie bedzie napisane. Ale proszę o poradę co robić? czy odwołanie coś tu da? bo leczenie bylo kosztowne i moje problemy trwały ponad pól roku.

pozdrawiam

[szkoda]

1) Należy wykazywać związek przyczynowo sutkowy urazu z upadkiem.

[efa]

ten związek ukazałam, jest dokumentacja medyczna , mówiąca o tym, że przy upadku doszło do urazu i zaczęły dziać się problemy. Czy w takim wypadku mam jakieś szanse na zmianę decyzji ubezpieczyciela?

[szkoda]

 

efa wrote:

ten związek ukazałam, jest dokumentacja medyczna , mówiąca o tym, że przy upadku doszło do urazu i zaczęły dziać się problemy. Czy w takim wypadku mam jakieś szanse na zmianę decyzji ubezpieczyciela?

Jak najbardziej.

[efa]

W poneidziałek bedzie miesiąc od złożenia wniosku, a ja nie dostałam pisma o tej decyzji odmownej tylko telefonicznie sie dowiedziałam. Czy muszę mieć na piśmie odmowę żeby pisać odwołanie? czy już moge to zrobić?

[szkoda]

efa wrote:

W poneidziałek bedzie miesiąc od złożenia wniosku, a ja nie dostałam pisma o tej decyzji odmownej tylko telefonicznie sie dowiedziałam. Czy muszę mieć na piśmie odmowę żeby pisać odwołanie? czy już moge to zrobić?

1) Nie koniecznie- ale warto o niego wystąpić. Jeśli zaś chodzi o ustawowy termin likwidacji szkody przez ubezpieczyciela to jeśli chodzi o likwidację szkody z ubezpieczeń dobrowolnych NNW grupowych i indywidualnych to zastosowanie mają przepisy k.c., a konkretnie przepis art. 817 § 1 k.c. mówiący, że ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1 art. 817 k.c.. Umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą zawierać postanowienia korzystniejsze dla uprawnionego niż określone w paragrafach poprzedzających (np. OWU- Ogólne Warunki Ubezpieczenia mogą zawierać postanowienie, że ubezpieczyciel zobowiązany jest to likwidacji szkody w terminie 14 dni). Co ważne zgodnie z art. 818 § 1 k.c. umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą przewidywać, że ubezpieczający ma obowiązek w określonym terminie powiadomić ubezpieczyciela o wypadku. Zgodnie z art. 818 § 3 i 4 k.c. w razie naruszenia z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa obowiązków określonych w paragrafach poprzedzających art. 818 k.c. ubezpieczyciel może odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków wypadku. Skutki braku zawiadomienia ubezpieczyciela o wypadku nie następują, jeżeli ubezpieczyciel w terminie wyznaczonym do zawiadomienia otrzymał wiadomość o okolicznościach, które należało podać do jego wiadomości. Zgodnie z art. 16 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst. jedn. Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 ze zm.) po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, zakład ubezpieczeń informuje o tym ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem, oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. Jeżeli w terminach określonych w umowie lub w ustawie zakład ubezpieczeń nie wypłaci świadczenia, zawiadamia pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub w części, a także wypłaca bezsporną część świadczenia. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, zakład ubezpieczeń informuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia. Informacja zakładu ubezpieczeń powinna zawierać pouczeni o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Zakład ubezpieczeń ma obowiązek udostępniać osobom, o których mowa w ust. 1 przedmiotowej ustawy, informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez zakład ubezpieczeń udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez zakład ubezpieczeń. Sposób udostępniania informacji i dokumentów, zapewniania możliwości pisemnego potwierdzania udostępnianych informacji, a także zapewniania możliwości sporządzania kserokopii dokumentów i potwierdzania ich zgodności z oryginałem nie może wiązać się z wykraczającymi ponad uzasadnioną potrzebę utrudnieniami dla tych osób, zaś koszty sporządzenia kserokopii ponoszone przez te osoby nie mogą odbiegać od przyjętych w obrocie zwykłych kosztów wykonywania tego rodzaju usług.

2) Pkt 1.