Nieszczęśliwy wypadek czy nie?

[Agnieszka0304]

Witam, zwracam się z prośbą o pomoc.

Mąż dwa lata temu uległ wypadkowi w pracy podczas wykonywania poleceń służbowych. Złożył komplet dokumentów zarówno do ZUS-u jak i do PZU. ZUS bardzo szybko ustosunkował się do sprawy i przyznał mężowi należny procent uszczerbku na zdrowiu, natomiast TU gdzie mąż ma ubezpieczenie grupowe odmówiło wypłaty świadczenia uzasadniając iż " z opinii lekarz orzecznika – neurochirurga do którego wystąpiliśmy w przedmiotowej sprawie wynika, że jest to stan chorobowy nie spowodowany czynnikiem urazowym, do ujawnienia którego doszło podczas wykonywania pracy fizycznej (wykopywanie kabla). Zgromadzona dokumentacja medyczna nie potwierdza zaistnienia nieszczęśliwego wypadku a tym samym powstania urazu w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia".

Przytoczę szczegóły zdarzenia dla wyjaśnienia całego zajścia:

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy sporządzony przez Zespół powypadkowy w sklad którego wchodzili Insp. BHP oraz Zakładowy społ. Insp. Pracy:

Okoliczności zdarzenia:

"(...) Podczas odkopywania kabla poczuł ból w okolicy dolnej części kręgosłupa. Kierujący zespołem wezwał na miejsce karetkę pogotowia. Lekarz stwierdził wyskoczenie dysku, który powrócił na miejsce. Zaaplikowano poszkodowanemu zastrzyk ze środkiem przeciwbólowym i lekarz nakazał udanie się do lekarza pierwszego kontaktu."

W pkt. 7 tegoż protokołu "Stwierdza się, że wypadek JEST wypadkiem przy pracy co uzasadnia się następująco: Jest to zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, mające związek z pracą, powodujące uraz". Ponadto dołączyłem Kartę informacyjną ze szpitala oraz pozostałą dokumentację medyczną, które potwierdzają zaistniałą sytuację.

Początkowo TU podważało w ogóle fakt zaistnienia nieszczęśliwego wypadku (Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia świadczenie przysługuje o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Wg. TU za nieszczęśliwy wypadek uważa się nagłe zdarzenie wywołane gwałtownie działającą przyczyną zewnętrzną, niezależnie od woli ubezpieczonego, -Definicja na która powołał się ubezpieczyciel). wtedy skierowaliśmy kolejne pismo w odpowiedzi na które Ubezpieczyciel już odpowiedział tak jak napisałam na początku. Bardzo proszę o radę czy jest jeszcze szansa na skuteczne odwołanie się? Czy takie zdarzenie jak wyskoczenie dysku nie jest uznawane za nieszczęśliwy wypadek w takiej jak opisana przeze mnie sytuacji? W końcu nie było to zależne od nikogo, po prostu niefortunne poruszenie się. Dodam, że mąż nie miał nigdy żadnych problemów z kręgosłupem. Czy mąż nie powinien być choćby wezwany na komisję? Tutaj nie została ona zwołana i sprawa została załatwiona zaocznie, a odpowiedź przyszła pocztą. Może mógłby nam ktoś poradzić co dalej zrobić z tą sprawą, Być może są jakieś przepisy na które moglibyśmy się powołać?

Bardzo proszę o pomoc

[szkoda]

1) T.U. może przeprowadzić komisję pośrednią (zaoczną). Warto w odwołaniu podnosić ową kwestię;

 

2) Należy złożyć odwołanie od decyzji T.U.. Przed ową czynnością warto zażądać doręczenia orzeczenia lekarza orzecznika, tabeli oraz decyzji. Jeśli zaś chodzi o ustawowy termin likwidacji szkody przez ubezpieczyciela to jeśli chodzi o likwidację szkody z ubezpieczeń dobrowolnych NNW grupowych i indywidualnych to zastosowanie mają przepisy k.c., a konkretnie przepis art. 817 § 1 k.c. mówiący, że ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1 art. 817 k.c.. Umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą zawierać postanowienia korzystniejsze dla uprawnionego niż określone w paragrafach poprzedzających (np. OWU- Ogólne Warunki Ubezpieczenia mogą zawierać postanowienie, że ubezpieczyciel zobowiązany jest to likwidacji szkody w terminie 14 dni). Co ważne zgodnie z art. 818 § 1 k.c. umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą przewidywać, że ubezpieczający ma obowiązek w określonym terminie powiadomić ubezpieczyciela o wypadku. Zgodnie z art. 818 § 3 i 4 k.c. w razie naruszenia z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa obowiązków określonych w paragrafach poprzedzających art. 818 k.c. ubezpieczyciel może odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków wypadku. Skutki braku zawiadomienia ubezpieczyciela o wypadku nie następują, jeżeli ubezpieczyciel w terminie wyznaczonym do zawiadomienia otrzymał wiadomość o okolicznościach, które należało podać do jego wiadomości. Zgodnie z art. 16 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst. jedn. Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 ze zm.) po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, zakład ubezpieczeń informuje o tym ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem, oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. Jeżeli w terminach określonych w umowie lub w ustawie zakład ubezpieczeń nie wypłaci świadczenia, zawiadamia pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub w części, a także wypłaca bezsporną część świadczenia. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, zakład ubezpieczeń informuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia. Informacja zakładu ubezpieczeń powinna zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Zakład ubezpieczeń ma obowiązek udostępniać osobom, o których mowa w ust. 1 przedmiotowej ustawy, informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez zakład ubezpieczeń udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez zakład ubezpieczeń. Sposób udostępniania informacji i dokumentów, zapewniania możliwości pisemnego potwierdzania udostępnianych informacji, a także zapewniania możliwości sporządzania kserokopii dokumentów i potwierdzania ich zgodności z oryginałem nie może wiązać się z wykraczającymi ponad uzasadnioną potrzebę utrudnieniami dla tych osób, zaś koszty sporządzenia kserokopii ponoszone przez te osoby nie mogą odbiegać od przyjętych w obrocie zwykłych kosztów wykonywania tego rodzaju usług.

[Agnieszka0304]

Chciałabym jeszcze wrócić do jednej kwestii, mianowicie, czy "wyskoczenie " dysku w opisywanej przeze mnie sytuacji (tj. podczas wykonywania obowiązków służbowych związanych z pracą fizyczną) jest kwalifikowane jako nieszczęśliwy wypadek?

Czy niefortunne poruszenie się nie mieści się w definicji nieszczęśliwego wypadku?

[szkoda]

Agnieszka0304 wrote:

Chciałabym jeszcze wrócić do jednej kwestii, mianowicie, czy "wyskoczenie " dysku w opisywanej przeze mnie sytuacji (tj. podczas wykonywania obowiązków służbowych związanych z pracą fizyczną) jest kwalifikowane jako nieszczęśliwy wypadek?
Czy niefortunne poruszenie się nie mieści się w definicji nieszczęśliwego wypadku?

1) Tak- chociaż T.U. może to czasem inaczej interpretować. Trzeba zapoznać się z OWU;

2) Tak. Wyrok S.N. z dn. 15 czerwca 1980 r. III PR 33/80 „Przyczyną zewnętrzną w rozumieniu art. 6 ustawy wypadkowej z 12.VI.1975 r. może być nawet niefortunny odruch pracownika - jego nieskoordynowane poruszenie się. Wyłączenie przyczyny zewnętrznej byłoby uzasadnione tylko wtedy, gdyby istniały podstawy do ustalenia, że wypadek pracownika został spowodowany jego schorzeniem łączącym się np. ze skłonnością do omdleń lub zakłóceń równowagi”.